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Solicitud de Préstamo para Pacientes
El solicitante y paciente deben de tener por lo menos 18 años de edad. Por favor asegúrese de completar
toda la información requerida.

Información de Contacto
Nombre*
Teléfono Celular* - -
Correo Electrónico*
¿Cómo supo acerca de
My Medical Loan?
Apellido*
Teléfono de Casa - -
Mejor Hora
¿Si es necesario, puede
proporcionar un Co-Solicitante?
Información de la Operación
Procedimiento Médico*
Cantidad de Financiamiento Solicitada* $
Nombre del Cirujano
Otro Procedimiento
Fecha de la Cirugía
Domicilio Actual
Dirección* Numero de Apartamento
Ciudad* Estado*
Código Postal* ¿Cuanto tiempo en este domicilio?* (Años) (Meses)
¿Es Dueño o Alquila?* ¿Alquiler o Hipoteca Mensual?*
 
Domicilio Previo (si tiene menos de 24 meses en el domicilio actual)
Dirección* Numero de Apartamento
Ciudad* Estado*
Código Postal* ¿Cuanto tiempo en este domicilio?* (Años) (Meses)
¿Dueño o Alquila?* ¿Alquiler o Hipoteca Mensual?*
 
EMPLEADOR ACTUAL
Nombre del Empleador* Teléfono* - -
¿Cuánto tiempo en este empleo?* (Años) (Meses) Puesto*
 
Empleo Previo (Si lleva menos de 36 meses en su empleo actual)
Nombre del Empleador* Teléfono* - -
¿Cuanto tiempo lleva en este empleo?* (Años) (Meses) Posición*
 
INFORMACIÓN SOBRE SUS INGRESOS ACTUALES
Ingresos Brutos del Empleo (sin comas)* $ Mensual  Anual
Ingresos Mensuales de Otras Fuentes (sin comas) $ Mensual  Anual
Fuente de Otros Ingresos
Fecha de Nacimiento* Número de Seguro Social* - -
 
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