Financiamiento

 

Solicitud de Préstamo para Pacientes El solicitante y paciente deben de tener por lo menos 18 años de edad. Por favor asegúrese de completar toda la información requerida.

Información de Contacto
Nombre*
Teléfono Celular*	- -
Correo Electrónico*
¿Cómo supo acerca de My Medical Loan?	-- seleccione una opción -- Consultorio médico En línea Folleto Amigo(a) Otro
Apellido*
Teléfono de Casa	- -
Mejor Hora	-- escoja una hora -- 9 AM a 12 de Medio Día 12 de Medio Día a 3 PM De 3 PM a 6 PM De 6 PM a 9 PM Otra hora
¿Si es necesario, puede proporcionar un Co-Solicitante?	-- seleccione una opción -- Sí No

Información de la Operación
Procedimiento Médico*	-- seleccione un procedimiento -- Age Management Grabado de Abdominales Levantamiento de Brazos Levantamiento de Glúteos Brasileño Implantes de Trasero Implantes de Pantorrilla Injerto/Transferencia de Grasa Labiaplastía/Rejuvenecimiento Vaginal Liposucción con Láser Liposucción/Lipoescultura Phalloplasty SmartLipo Levantamiento de Muslos/Trasero Abdominoplastía Asimetría de Pecho Aumento de Pecho Revisión de Implantes de Pecho Levantamiento de Pecho Reconstrucción de Pecho Reducción de Pecho Reducción de Pecho Masculino Implantes Pectorales Masculinos Corrección de Pezones Corrección de Pecho Tuberoso Chiropractic Odontología Cosmética Dentistry Dentaduras Ortodoncia Extracción de Dientes Levantamiento de Cejas/Levantamiento de Frente Extracción de Almohadilla de Grasa Bucal Implantes de Mejilla Chin Implants Creación de Hoyuelo Cirugía de Orejas y Lóbulos Cirugía de Párpados Estiramiento Facial Injertos Faciales de Grasa Restauración de Cabello Aumento de Labios Estiramiento de Cuello Liposucción de Cuello Cirugía de la Nariz (Rinoplastía) Fertility Fertilización In Vitro Reversión de Ligadura de Trompas Vasectomía Reversión de Vasectomía Rejuvenecimiento de las Manos Tratamiento de Celulitis Láser Fraxel Rellenos Inyectables Depilación Láser Repavimentación Facial Láser Tratamiento de Arañas Vasculares Extracción de Tatuajes Alcohol Abuse Treatment Drug Detox Eating Disorder Treatment Smoking Treatment Sports Medicine Stem Cell Treatment Urology Cirugía de Cataratas Lasik Corrección de la Vista Cirugía Bariátrica Levantamiento del Cuerpo Después de Bypass Gástrico Switch Duodenal Cirugía de Bypass Gástrico Banda Gástrica laparotomía VENDA DEL REGAZO Bypass Gástrico en Y de Roux Gastrectomía Vertical en Manga Control de Peso
Cantidad de Financiamiento Solicitada*	$
Nombre del Cirujano
Otro Procedimiento
Fecha de la Cirugía

Domicilio Actual
Dirección*		No. de Apartamento
Ciudad*		Estado*	-- seleccione un estado -- AL AK AZ AR CA CO CT DE DC FL GA HI ID IL IN IA KS KY LA ME MD MA MI MN MS MO MT NE NV NH NJ NM NY NC ND OH OK OR PA RI SC SD TN TX UT VT VA WA WV WI WY
Código Postal*		¿Cuanto tiempo en este domicilio?*	(Años) (Meses)
¿Es Dueño o Alquila?*	-- seleccione uno -- Vivo con Padres Vivienda Militar Soy Propietario Alquilo / Arriendo	¿Alquiler o Hipoteca Mensual?*

EMPLEADOR ACTUAL
Nombre del Empleador*		Teléfono*	- -
¿Cuánto tiempo en este empleo?*	(Años) (Meses)	Puesto*

INFORMACIÓN SOBRE SUS INGRESOS ACTUALES
Ingresos Brutos del Empleo (sin comas)*	$	Mensual  Anual
Ingresos Mensuales de Otras Fuentes (sin comas)	$	Mensual  Anual
Fuente de Otros Ingresos	-- seleccione una opción -- 2º empleo - anote en la sección de comentarios Seguro Social Incapacidad Mantenimiento de Hijos Pensión Alimenticia Otra - anote en la sección de comentarios
Fecha de Nacimiento* MM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Número de Seguro Social* - -

Comentarios